王荣霞、赵增继委员：

    您提出的《关于规范零售药店的医保结算保障医保基金合规使用的提案》已收悉，现将办理情况答复如下。

    按照国家和自治区医疗保障局的决策部署，我市紧跟医疗保障工作步伐，多年来，通过不断深化建章立制、信息公开、监督管理、纠纷处理、业务培训5个方面工作，牢牢守住了参保患者的“治病钱、救命钱”。一是建立零售药店医保结算监管机制。我局先后印发了《关于加强定点零售药店及诊所管理的通知》、《关于定点医药机构监督管理实行属地管理的通知》等文件，明确属地监管责任，签订服务协议，统一全市定点零售药店及诊所检查流程和标准，对定点零售药店开展日常检查，考核实行等级评定制，根据评定结果决定是否继续续签协议和优先开通门诊统筹等政策的资格，进一步加强结算管理。2023年底，实现对全市432家定点零售药店全覆盖检查，约谈52家，追回违规基金9.99万元，进一步强化了定点零售药店监管力度。二是加强零售药店医保结算的监督管理。建设全区首个平台内医保基金结算药品监管系统，要求定点零售药店加强购药人员身份核验、规范处方药外配售服务等，进一步控制门诊统筹基金的不合理支出。实时上传药品销售价格、单次刷卡购药数量等数据，通过对药店销售数据与医保结算数据筛查分析，实现对单日刷卡次数及费用明显超出合理范围等行为的有效控制。截至2024年1—5月，共检查定点零售药店126家，暂停医保协议4家，解除医保协议1家，已追回涉及违规基金7.33万元。三是提高零售药店医保结算信息公开建设。参保人在定点零售药店购买药械后，均会出具《结算信息单》，明确购买药品名称、金额、类别、医保统筹支付金额等信息。还可通过登录国家医疗保障APP、支付宝APP等平台查看医保个人账户使用记录。同时我局利用“乌海市医疗保障局”微信公众号及视频号不定期发布相关政策解读，让群众能够直观、便捷地了解医保知识。四是建立医保结算纠纷处理流程。及时准确回应医保结算纠纷诉求，建立“一查二看三收件”“一疏二应三指引”纠纷处理流程，即查询、核准相关信息；看是否符合受理规定；收取相应资料，跟进办理。疏导情绪，理性沟通；回应诉求，解决问题；留有余地，提供指引。纠纷办结后要及时告知处理结果，做好服务闭环，最大限度地维护参保人切身利益，有温度的做好医保纠纷处理工作。五是加强医保结算业务培训。市、区各级医保局不定期组织各定点医药机构开展医保基金使用培训会，坚持理论学习、业务培训相结合，通过解读政策、剖析典型案例、观看警示教育片等方式，对扫追溯码销售、进销存信息上传相关程序和操作方式等进行培训，截至2024年5月底，共开展培训班9场次，受众达2000余人，着力加强和规范定点医药机构基本医疗保险用药服务管理，保障医保基金安全合理使用。