居民医保与职工医保待遇保障存在差异的主要原因在于居民医保和职工医保的保险责任、保障范围、筹资方式、缴费标准等方面存在差异，因此它们的待遇水平也存在一定差异。总体来说，居民医保的缴费标准远低于职工医保的缴费标准，因此在报销比例、报销范围、报销额度等方面相对低于职工医保。

    城乡居民基本医疗保险门诊保障除特殊病种门诊慢性病外，还有普通门诊统筹和门诊特殊用药。目前我市居民医疗保险的门诊待遇保障水平已位居自治区前列，特别是门诊统筹政策，不限定病种、不设起付线、年度1500元的封顶限额，已远远高于自治区的平均待遇水平（全区7个盟市封顶线低于200元）。针对罹患脑梗死和冠心病这两类心脑血管疾病患者可通过门诊统筹政策保障相应待遇。此外，我市居民基本医疗保险基金2021—2022年连续两年出现收不抵支的问题，累计结余可支付月数也处于较低水平，基金抗风险能力仍然较弱，目前尚不具备扩大门诊慢性病病种的条件。

    1.特殊病种门诊慢性病待遇标准

    目前，我市城乡居民特殊病种门诊慢性病病种共14种，其中包含11个单病种和3个复合病种。单病种：肺心病、高血压3级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、器官移植手术后的抗排斥治疗、精神分裂症、抑郁狂躁症、慢性乙型肝炎、肺结核、重度肌无力；复合病种：糖尿病+肺心病、糖尿病+高血压3级、高血压3级+肺心病。一个年度内起付标准为一级医疗机构600元、二级医疗机构700元、三级医疗机构800元，报销比例80%。开通异地特殊病种门诊慢性病五种，起付线为800元，报销比例70%。乙类药品和部分支付的诊疗项目个人先自付10%，符合基金支付范围的医疗费用按规定报销，不设最高支付限额。经基本医疗保险支付后属于大病保险政策的费用按相关规定享受大病保险待遇。

    2.门诊统筹待遇标准

    参保人员在选定的门诊统筹定点医疗机构就医所发生的符合基本医疗保险规定的费用，由门诊统筹基金支付60%，个人自付40%。年度内门诊统筹基金最高支付限额为1500元。

    在市内其他门诊统筹定点医疗机构就诊的，所发生的符合规定的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%，个人自付70%。市外转诊、急诊由门诊统筹基金支付20%，个人自付80%。年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为500元。

    3.门诊特殊用药待遇标准

    针对已通过谈判机制纳入基本医疗保险支付范围，但尚未纳入门诊慢性病保障范围或保障不足的药品，我局出台了《关于完善基本医疗保险门诊特殊用药管理工作的通知》（乌医保办发〔2020〕38号），参保人员经申请使用符合门诊特殊用药目录内139种药品的，可按门诊特殊用药支付标准报销。起付标准为三级医院800元，二级医院和“双通道”定点零售药店700元，报销比例65%，不设最高支付限额。

    （二）下一步工作方向

    自治区将于2025年底前实现基本医疗保险自治区级统筹，要求各盟市做好门诊慢性病与门诊统筹有效衔接，落实自治区统一病种范围的相关要求，按照“杜绝增量、清理存量”的原则，在自治区级统筹方案的指导下，稳步推进医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。

    最后，非常感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您一如既往地关心支持医保事业！

分管领导：李  东

联 系 人：梁欢欢

联系电话：0473-3150162

乌海市医疗保障局

 2024年5月28日