现将《乌海市“十四五”医疗保障事业发展规划》印发给你们，请认真贯彻执行。

2022年8月11日

乌海市“十四五”医疗保障事业发展规划

前言

第一章  规划背景

第一节  主要发展成就

第二节  面临的机遇和挑战

（一）发展机遇

（二）面临挑战

第二章  总体要求

第一节  指导思想

第二节  基本原则

第三节  主要目标

第三章  主要任务

第一节  健全多层次医疗保障制度体系

（一）提升全民医保参保质量

（二）持续完善待遇保障机制

（三）优化医疗保障筹资机制

（四） 完善长期护理保险制度

（五） 积极发展商业医疗保险

（六）支持医疗互助有序发展

第二节  优化医疗保障协同治理体系

（一）改进医疗保障支付机制

（二）完善医药价格形成机制

（三）健全基金监管体制机制

第三节  筑牢医疗保障服务与支撑体系

（一）提升医疗保障服务能力

（二）强化医疗保障支撑体系

第四章  保障措施与规划实施

第一节  加强组织领导

第二节  统筹推进落实

第三节  加强评估考核

第四节  加大宣传引导

前言

依据《内蒙古自治区“十四五”医疗保障事业发展规划》和《乌海市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》制定本规划。本规划是我市医疗保障领域独立编制的第一个五年规划，是政府发展全民医疗保障事业的重要依据。

第一章  规划背景

第一节  主要发展成就

“十三五”期间，全市医疗保障工作在习近平新时代中国特色社会主义思想的指导下，在市委、市政府的坚强领导下，统筹推进医疗保障各项工作，医疗保障制度进一步完善，基金运行安全平稳，保障能力稳步提升。特别是市医疗保障局作为市政府新组建部门成立以来，持续深化医疗保障制度改革，决战决胜医保脱贫攻坚，坚决打赢疫情防控阻击战，积极探索医疗保障精细化管理，全市医疗保障事业发展取得突破性进展。

医疗保障管理体制更加健全。2019年1月，乌海市整合医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职能，组建乌海市医疗保障局，各区相继完成医疗保障部门的组建工作。市、区医疗保障经办管理体系建设逐步推进，初步建立起集中统一的医疗保障管理体制，基本医疗保险和大病保险制度逐步完善，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，长期护理保险试点稳步推进，医疗救助制度实现政策标准、基金收支、经办服务、信息系统“四统一”。

医疗保障水平逐年提升。基本医疗保险覆盖38.95万人。职工和居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在86.4％和75％左右，统筹基金五年累计支出24.29亿元，225.32万余人次得到医疗保障，群众的幸福感、获得感稳步提升。

医疗保障改革持续推进。2019年5月我市被确定为自治区唯一按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，2020年1月年被国家医疗保障局评定为“进度优秀”试点城市，同年11月被国家确定为第一批启动DRG付费模拟运行的22个试点城市之一，先后印发了《乌海市按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案》《关于基本医疗保险住院医疗费实行总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费的通知》等相关文件，健全完善了DRG付费配套实施政策体系，建立了信息规范采集机制，2020年11月1日起，DRG付费改革在全市10家二级及以上医疗机构全部推行，初步建立起以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性的绩效管理体系。

长期护理保险工作稳步推进。出台了《乌海市长期护理保险办法（试行）》《乌海市长期护理保险实施细则（试行）》《乌海市长期护理保险护理服务项目标准》，初步构建起长期护理保险的政策体系，持续优化升级长护险业务全流程智能化管理，推进长护险系统线上平台开发使用，切实精简理赔流程，进一步强化工作办结效能。

集中带量采购有序推进。按照自治区医保局的统一部署，持续做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围三批112种中选药品的采购使用工作，药价平均降幅达52.1%，节省医保基金2273万元。执行京津冀和黑吉辽蒙晋鲁“3+N”人工晶体医用耗材联合带量采购，平均降幅达到51%，最高降幅达到72.27%，群众反应强烈的高值医用耗材价格虚高问题得到治理。

医保脱贫成效明显。全面建立贫困人口“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障制度，实现“一站式”直接结算，建档立卡贫困人口参保率达到100%，有效减轻贫困人口看病就医负担。截至2020年底，“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”三重保障为1959人次贫困人口共支出125.26万元，为全面打赢脱贫攻坚战作出积极贡献。

基金监管持续强化。将打击欺诈骗保维护基金安全作为医疗保障重要任务，纳入防范化解重大风险重要内容。健全行政监督与社会监督相结合的监管体系，全面推进医保基金监管工作信息化，对定点医药机构进行全方位监管，严防弄虚作假，规范医疗服务行为，深入开展打击欺诈骗保专项治理，开展存量问题“清零”专项行动，建立常态化监督检查制度，2019年以来，共拒付医保基金2414万元，查处违规定点医药机构212家（次），有力维护了医保基金安全运行。

医保经办服务能力显著提升。规范医疗保障政务服务，统一全市医疗保障政务服务事项清单，精简办理材料、办事流程，缩短办理时限，公共服务不断优化，医保“放管服”改革取得初步成效。

完善异地就医直接结算。全市跨省异地就医住院费用直接结算实现全覆盖，区内门诊费用异地实现直接结算，实行网络APP、服务柜台、电话等多种方式备案，“十三五”期间共为4.9万人次异地就医患者结算医疗费用4.74亿元。

信息化标准化取得突破。按照自治区医保局统一部署，升级改造全市现有职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、药品采购系统，开展医疗保障业务编码标准信息维护工作，为实现与全国、全区医疗保障信息系统互联互通奠定基础。以“智慧医疗保障”建设为目标，做好“乌海市医疗保障局”微信公众号的开发与应用工作。大力推广医保电子凭证，全面推进医保信息化工作，全市医保凭证注册18.1万人。

疫情应对措施有力。积极应对新冠肺炎疫情，将住院患者核酸检测费用纳入医保支付，及时向定点医疗机构拨付周转金，有效减轻医疗机构资金压力。确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。实施阶段性缓缴困难企业医保费政策，全力支持了企业复工复产。

第二节  面临的机遇和挑战

“十四五”时期是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标之后，乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，也是我市走好以生态优先、绿色发展为导向的高质量发展新路子，实现新的更大发展的关键时期。做好医疗保障工作，对于贯彻市委“坚持一个遵循、贯彻一条主线、推进两大任务、实现‘三高’目标”的总体发展思路具有重要意义。纵观我市“十四五”时期医疗保障的发展趋势，既面临困难和挑战，也面临重大发展机遇和有利条件。

（一）发展机遇

党和政府高度重视。国家和自治区高度重视医疗保障工作，习近平总书记多次对完善医疗保障制度、维护医保基金安全、药品集中采购作出重要指示批示。市委、市政府将医疗保障工作摆在重要位置，为医疗保障工作提供了坚强的政治保证和组织保证。

经济进入转型期。我市统筹疫情防控和经济社会发展，产业转型破题起势，生态环境明显改善，城市能级不断提升，改革创新纵深推进，民生福祉持续增进，经济实力和政府财力持续增强，营商环境持续优化，为医疗保障事业发展提供了有力的经济基础和良好环境。

社会认同感不断增强。随着居民生活水平的不断提高和医保制度体系健全完善，群众对健康的重视程度和期待标准不断提升，对医保制度的认同感不断增强，全民参保的积极性越来越高，为提升医疗保障互惠共济功能奠定了群众基础。

（二）面临挑战

医疗保障发展不平衡、不充分。多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障能力还有不足，医保、医疗、医药协同性需进一步增强。我市三级医疗机构较少，医疗资源相对不足，与参保群众多样化、多层次的就医需求尚有差距。

医保基金收支平衡面临风险挑战。我市经济正处于转型升级的关键时期，经济发展和收入增长的不确定因素增多，随着人口老龄化加速，医保基金收入维持高速增长态势难度加大，医疗新设备、新技术、新药品的不断应用，疾病呈现慢病化趋势，客观上推动了医疗费用上涨，医保基金在收支平衡上面临风险挑战。

基层医保公共服务能力仍有差距。基层医保经办及监管力量相对薄弱，医保公共服务标准体系尚不健全，市、区医保部门管理服务水平不平衡，经办服务的便利化、智能化与群众需求存在差距。

随着我市产业转型升级加快，改革开放全面深化，社会治理效能提升，医疗保障制度体系健全完善，工作弱项短板逐渐补齐，管理服务日趋精细，医保改革共识不断凝聚，推动医疗保障高质量发展具有多方面的优势和条件。

第二章  总体要求

第一节  指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书记对内蒙古重要讲话重要指示批示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，按照市委和政府关于深化医疗保障制度改革的工作要求，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康乌海战略，牢牢把握卫生健康高质量发展主题，以推动医疗保障制度更加成熟定型为主线，以提高人民群众医保待遇保障水平为目的，以体制机制创新为动力，统筹需求侧管理和供给侧改革，强化精细化管理，发挥医保基金战略性购买作用，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，努力为人民群众提供全方位、全周期、更高价值、更可靠的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

第二节  基本原则

坚持保障基本、持续运行。坚持尽力而为、量力而行，把提高医疗保障水平建立在我市经济和财力可持续增长的基础之上，合理确定待遇保障范围和标准，防止出现保障不足和过度保障问题，确保制度可持续、基金可支撑。

坚持系统集成、协同高效。强化系统观念和政策集成，提高统筹谋划和协调推进能力，用改革的办法和创新的思维解决发展中的问题，增强发展的整体性、系统性、协同性，支持分级诊疗体系建设，提高医保基金使用效能，推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。

坚持精细管理、优化服务。强化医疗保障经办机构管理和定点医药机构管理，实施更有效率的医保支付，健全监管体制机制，统筹提升传统服务方式和线上服务方式，促进医疗保障可持续健康发展，提升群众获得感。

坚持共享共治、多方参与。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接，发挥医保基金战略购买作用，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，协同推进“三医联动”，不断强化社会监督，提高提高医疗保障治理水平。

第三节  主要目标

建立覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

建立公平医保。基本医疗保障制度更加规范统一，各方筹资责任更加均衡，待遇保障机制更加公平适度，医疗救助托底保障功能持续增强，公共服务体系更加健全，医疗保障再分配功能进一步发挥。

建立法治医保。医疗保障法治体系建设不断完善，制度政策法治化程度明显提升，个人依法参保缴费，定点医药机构管理更加规范，基金监管体系更加完善，长效监管机制全面形成，全社会医保法治观念明显加强，法治在医疗保障治理体系中的作用日益彰显。

健全安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，医疗保障基金结余合理、风险可控，运行安全稳健，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，有效衔接乡村振兴，群众安全感得到提升。医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

建立智慧医保。医疗保障管理服务标准化、信息化、智能化水平显著提升，医保电子凭证推广应用，智能监控全面应用。传统服务方式和智能化服务方式共同发展，就医结算更加便捷，医保服务便利性显著提升。

建立协同医保。多层次医疗保障作用协同发挥，各类保障有机衔接，“三医联动”改革向纵深发展，医保基金战略购买作用有效发挥，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，多主体协商的共建共治共享机制更加健全，健康乌海建设取得积极进展。

主要指标与预期目标

第三章  主要任务

第一节  健全多层次医疗保障制度体系

（一）提升全民医保参保质量

坚持和完善基本医疗保险制度，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量。

依法依规分类参保。巩固全民参保计划成果，坚持依法参加基本医疗保险，单位就业人员参加职工基本医疗保险，非就业人员参加居民基本医疗保险，灵活就业人员可选择以个人身份参加职工基本医疗保险或居民基本医疗保险。

实施精准参保扩面。建立健全与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，加强部门间数据比对，做好特困人员、低保对象、易返贫致贫人口等困难人群及新生儿、学生、重度残疾人等特殊群体参保工作，落实困难群众分类资助参保政策，实施精准参保扩面，实现参保信息实时动态查询，避免重复参保，不断提升参保质量。

深化征缴体制改革。按照国家、自治区统一部署，全面实施单位自主申报缴费，压实各区居民参保缴费责任。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。完善新就业形态等灵活就业人员参保缴费方式，进一步扩大非本地户籍灵活就业人员纳入参保人数。健全跨统筹地区、跨制度基本医疗保险关系转移接续机制。

（二）持续完善待遇保障机制

推进医疗保障制度更加成熟定型，统筹规划医疗保障高质量发展，根据我市经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。

促进基本医保公平统一。坚持和完善基本医疗保险制度和政策体系，职工和居民分类保障，基金分别建账、分账核算。严格落实全国统一基本医疗保险药品目录和基本支付范围和标准，贯彻执行国家医疗保障待遇清单制度，促进医疗保障制度法制化、规范化、标准化、决策科学化。

合理确定待遇保障水平。根据经济发展水平和基金承受能力，统筹门诊和住院待遇政策衔接，稳步提高基本医疗保险保障水平。改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制；巩固完善统一的城乡居民门诊统筹制度，深化居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，落实生育保险生育津贴。

规范发展补充医疗保险。完善和规范大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障精准度和保障水平。

强化医疗救助兜底保障。统一规范医疗救助制度，建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，科学确定救助范围。协同实施大病专项救治。积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度衔接，筑牢民生托底保障防线。

助力推进乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，逐步实现由集中资源支持向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。

建立重大疫情保障机制。建立健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

（三）优化医疗保障筹资机制

建立与经济发展相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理，坚决守住不发生系统性风险的底线。

完善筹资分担调整机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。建立基本医疗保险基准费率制度，合理确定费率，实行动态调整，规范缴费基数政策。推动职工基本医疗保险个人账户改革。贯彻落实国家、自治区居民基本医疗保险政府和个人合理分担的筹资机制，稳步提高个人缴费和政府补助水平，优化个人缴费和政府补助结构，强化个人缴费责任，促进基金稳定可持续运行。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励引导社会捐赠和彩票公益金等多渠道筹资，加大财政对医疗救助的投入。

提高医保基金统筹层次。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的方式，按照自治区统一部署，积极推进基本医疗保险自治区级统筹。加强医疗救助基金管理，切实做好医疗救助市级统筹工作。

严格医保基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算，建立预算绩效管理机制，全面实施绩效运行监控，科学开展绩效评价，强化结果运用。完善基本医疗保险和医疗救助转移支付直达机制。加强对医疗费用增长、群众负担水平变化监测评价，健全基金运行风险评估、预警机制。开展基金中长期精算，构建收支平衡机制。

（四）完善长期护理保险制度

进一步完善长期护理保险制度。实施国家统一制定的长效护理保险失能等级评估标准，根据不同护理等级、服务提供方式等实行差别化待遇保障政策，基金可承受能力下，逐步扩大长期护理保险的保障范围。合理确定待遇保障范围和基金支付水平。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策衔接。

（五）积极发展商业医疗保险

完善商业医疗保险支持政策，鼓励和引导商业保险机构加强产品创新，提供与基本医疗保险衔接互补的商业健康保险产品，规范商业保险机构承办大病保险、意外伤害、长期护理保险业务，强化商业保险机构参与经办的医疗保险业务绩效评价，建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业补充医疗保险费用一并纳入监控范围。

（六）支持医疗互助有序发展

鼓励工会医疗互助有序发展，加强工会医疗互助与职工基本医疗保险衔接，更好减轻职工医疗费用负担。鼓励社会公益慈善捐赠，规范发展公益慈善医疗互助、网络互助，加强信息披露，提高全社会健康保障意识和互助意识，稳步提高重大疾病患者保障水平。

第二节  优化医疗保障协同治理体系

（一）改进医疗保障支付机制

实施更有效率的医保支付，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术和中医（蒙医）与西医并重，落实国家、自治区医保目录调整机制，完善协议、结算管理，保障群众获得优质医药服务，提高基金使用效率，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

落实医保目录调整机制。按照国家、自治区统一要求，落实医保目录调整机制和医疗保障药品评价机制，加强医保药品目录落地情况监测，提高重大疾病、儿童疾病及老年人常见病等用药可及性。执行自治区统一的医保医用耗材目录、医保药品和医用耗材医保支付标准，落实医保准入谈判和退出机制。统筹提高医疗服务项目管理水平，明确医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，引导规范医疗服务行为。

改革完善医保支付机制。完善医保基金总额预算办法，实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费。支持医联体建设，实行结余留用、合理超支分担的医保基金总额预算打包付费机制；探索建立紧密型医共体医保支付政策。配合门诊共济改革，探索将家庭医生签约服务纳入医保支付范围，加强门诊支付方式改革，合理引导就医管理，促进基层首诊。探索开展支付方式绩效考核和监管，激励医疗机构主动控制费用。

健全两定机构协商机制。贯彻落实定点医药机构管理办法，落实自治区医疗保障服务协议范本，优化流程。完善绩效考核办法，加强事中、事后监管。完善“互联网+”医保服务定点协议管理。建立健全协商谈判机制，完善总额预算编制、责任共担、医保基金预付及结算管理和退出机制。深化住院与门诊、药品耗材与医疗服务、市内就医和转外就医等之间的分项预算机制，健全分项预算与医疗质量、协议履行情况、绩效考核结果相挂钩机制。健全医药机构与经办机构之间的信息沟通机制，促进医保管理精细化。

加大中医药（蒙医药）发展支持力度。支持中医（蒙医）医疗机构发展，将符合条件的中医（蒙医）医疗机构纳入医保协议管理范围。按照国家和自治区统一规定，鼓励医疗机构提供中医药（蒙医药）服务，将临床必需、安全有效、价格合理的中医药（蒙医药）服务及符合条件的中医（蒙医）院内制剂、中药（蒙药）饮片纳入医保支付范围。探索符合中医药（蒙医药）特点的医保支付方式改革。

（二）完善医药价格形成机制

充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。

落实集中招采制度改革。全面落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作，积极参与自治区级药品、医用耗材集中带量采购。健全短缺药品监测预警机制，进一步做好短缺药品保供稳价。配合自治区推进自治区药品和医用耗材招采管理子系统落地应用，强化公立医疗机构药品和医用耗材挂网阳光采购政策的落实。建立健全集中采购药品和医用耗材医保基金总额控制下与医药机构直接结算机制，完善结余留用政策，促进中选产品优先合理使用。鼓励社会办医疗机构、药店参与集中带量采购。

完善医药价格形成机制。完善公立医疗机构药品和医用耗材价格监测机制、采购信息共享机制，提升药品、医用耗材价格异常变动的监测分析预警应对能力。推进药品和医用耗材价格管理常态化、机制化，实施医药价格和招采信用评价制度，促进医药行业高质量发展。

探索医疗服务价格改革。探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳动价值的医疗服务价格形成机制，完善医疗服务项目进入和退出机制，建立完善医疗服务价格动态调整机制。加强总量控制、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

（三）健全基金监管体制机制

着力推进医保基金监管制度体系改革，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全领域、全流程、全方位的监管格局。

健全基金监督检查制度。推行“双随机、一公开”检查机制，建立医保基金联合监管执法人员名录库、检查对象名录库，健全动态维护机制。建立和完善日常全覆盖巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。推进行政监管体系建设，建立专业基金监管队伍。积极引入具有相关资质的第三方力量，参与医保基金监管，建立购买服务制度，推行按服务绩效付费机制，提升监管的公平性、公正性、专业性、精准性。

完善医保智能监控制度。依据医保信息化平台，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导审核，强化事前、事中监管。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推进异地就医购药即时结算数据纳入监控范围。

规范医保信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。规范定点医药机构医保医师（药师）和参保人员医保信用评价制度，创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金的拨付相关联。依法依规实施守信联合激励对象和失信联合惩戒。鼓励两定机构、药品耗材生产流通企业等开展行业规范和自律建设。

建立综合监督管理制度。适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。加强与公安、民政、司法、卫健、市场监管等部门的协作，推动信息共享和互联互通，强化联合执法、联合惩戒的多部门共治共管的合力。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规严肃处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

落实社会监督管理制度。落实医保基金社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管。完善举报线索查处机制，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，完善举报奖励政策和标准。逐步建立信息披露制度，医疗保障经办机构定期向社会公告基金收支、结余等情况，定点医药机构依法依规向社会公开医药费用及费用结构，接受社会监督。建立基金监管曝光台，公开曝光重大典型案件。

第三节  筑牢医疗保障服务与支撑体系

（一）提升医疗保障服务能力

完善医疗保障经办管理和公共服务体系，提高信息化水平，推进医保治理创新，为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

提升医疗保障经办服务质量。推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设，统一经办规程、服务标识、经办窗口设置、服务事项流程和时限，推进标准化窗口和示范点建设，加入一刻钟社区生活圈相关内容，实现医疗保障“一站式服务、一窗式办理、一单制结算”。落实政务服务事项网上办理，构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台，提供与“12345”政务服务热线相衔接的医疗保障乌海市大数据中心。

深化医疗保障系统行风建设。建立健全政务服务“好差评”制度，完善评价标准体系和评价结果应用管理办法。加强医疗保障经办稽核能力建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，强化内控管理，梳理经办环节风险点，加强全流程风险评估，建立内审监督机制，强化责任追究，及时发现医疗保障公共服务过程中的安全隐患并有效防范。

优化异地就医直接结算。持续扩大跨省异地就医直接结算覆盖范围，全面开展门诊费用跨省直接结算，规范和优化结算规程，提高异地就医直接结算率。强化异地就医费用监管，探索异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

探索经办治理机制创新。推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，健全共建共治共享的医保治理格局，探索医疗保障经办机构法人治理建设，推进医疗保障经办管理服务与政务服务平台对接，发挥定点医疗机构医保职能部门作用，鼓励支持商业保险等社会力量参与医疗保障经办管理服务。

（二）强化医疗保障支撑体系

加强医疗保障法治建设，实现国家医疗保障信息平台在乌海市上线运行，积极运用数字技术和互联网思维改进服务，按照国家和自治区要求逐步健全医疗保障地方标准，提升干部队伍素质，构筑坚实的医疗保障支撑体系。

强化医疗保障法治能力建设。深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》，落实国家定点医药机构管理办法、药品价格管理办法和药品集中采购管理办法等规章。加强行政规范性文件制定和监督管理。规范医疗保障行政执法，全面推行医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。完善行政复议和行政诉讼案件处理工作机制。开展多种形式的医疗保障普法宣传教育活动，保障各项医疗保障法律法规的有效实施。

推动智慧医疗保障发展。按照国家和自治区统一部署，全面建成“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医疗保障信息平台，实现医疗保障数据大集中、业务大贯通。探索建立与相关部门信息共享机制，实现医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。推进医保电子凭证普遍应用，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，让人民群众享受到更加透明、更加便捷的医疗保障服务。构建医疗保障互联网服务平台，形成全渠道、全业务智能化的医疗保障信息服务体系。依法保护参保人员基本信息和数据安全，防止泄露参保人员个人隐私。

加强医疗保障标准化建设。严格落实国家标准，逐步健全地方标准，推动标准在规范执业行为和促进行业自律等方面发挥更好作用。强化标准实施与监督，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订的良性循环，为两定机构提供明确的服务标准。

加强医疗保障干部队伍建设。把政治标准和政治要求贯穿融入干部队伍建设全过程各方面，强化组织把关，全面落实新时期好干部标准，树立鲜明导向，科学选贤任能。着眼医疗保障干部队伍高素质专业化的要求，统筹考虑编制和人员情况，稳妥合理有序引进紧缺急需的高素质专业化人才。从严日常监督，强化全方位教育管理，加强考核激励，激发队伍活力。

第四章  保障措施与规划实施

第一节  加强组织领导

坚持党的全面领导，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。要切实履行深化医疗保障制度改革责任，完善组织领导机制，加强规划实施的统筹协调、宏观指导和组织领导，把重点指标纳入年度重点工作和绩效考核目标。

第二节  统筹推进落实

市、区两级医疗保障部门按照规划确定的任务和要求，明确责任主体、实施时间表和路线图。加强年度计划编制实施，定期或不定期召开协调会，研究解决规划实施过程中的重大问题，确保各项目标任务落地。

第三节  加强评估考核

市、区两级医疗保障部门要健全规划实施监督机制，采取部门自评与社会第三方评估相结合的方式，开展规划实施情况年度监测、中期评估和终期总结，根据规划实施情况，及时做好规划调整工作，推动规划任务落到实处，提升规划实施效能。

第四节  加大宣传引导

市、区两级医疗保障部门要坚持正确的宣传舆论导向，做好政府信息公开和新闻发布，凝聚社会共识。及时回应社会关切，正确引导社会预期，充分调动各方的积极性和主动性，营造有利于深化医疗保障制度改革的舆论环境，自觉接受人大监督、政府督查、纪检监察和社会监督，把监督贯穿于规划实施全过程。